De Eerste Wereldoorlog en de Vooruitgang in de Geneeskunde

Met genoegen laten wij hier een tweede artikel volgen van de hand van Dr. Leo van Bergen die recent op de studiedag van onze Stichting Studiecentrum Eerste Wereldoorlog een lezing hield en ook publiceerde in ons jaarboek „De Grote Oorlog, kroniek 1914-1918”.
Dr. L. van Bergen (1959) promoveerde in 1994 op een studie naar het Rode Kruis en het vraagstuk van Oorlog en Vrede 1867-1945. Hij is auteur van vele boeken. Recentelijk publiceerde hij „Zacht en Eervol, lijden en sterven in een grote oorlog” dat reeds enkele herdrukken kreeg en zich in een grote belangstelling mag verheugen. Dr. van Bergen is verbonden aan het VU medisch Centrum te Amsterdam, vakgroep Metamedica, sectie Medische Geschiedenis.


Inleiding

De Nederlandse arts E. van Dieren moest in 1915 aan een vriend van hem uitleggen waarom hij als arts een boek aan het schrijven was over de oorlog die op dat moment overal om Nederland heen woedde. Hij verklaarde dat door op te merken dat de medische en hygiënische wetenschap ten doel had ‘het lijden te voorkómen, te doen ophouden of te verzachten; wie geneesheer wordt, die moet het vurig verlangen in zich voelen, daartoe te willen medewerken’. Het was dan ook geen wonder dat juist medici ‘zich zoo bijzonder interesseren voor álles, wat met dezen verschrikkelijk en oorlog samen hangt, dat velen hunner zich telkens weer afvragen: Hoe en van wáár is die ellende gekomen?

Wat kan er gedaan worden om haar te stuiten? Wat moeten we doen om er buiten te blijven? Hoe moet er later gehandeld worden om een herhaling te voorkómen?’ Het waren dezelfde vragen die een arts zich stelde als het om ziekte of verwondingen ging. En inderdaad was Van Dieren niet de eerste, noch de laatste arts die zich met oorlog uiteenzette. Maar één ding is toch wel opvallend, zeker gezien zijn medische verantwoording. Van Dieren zet zich in zijn boek met allerlei thema’s uiteen - zoals: wie was er schuld aan de oorlog (antwoord: zo’n beetje iedereen behalve Duitsland), of met de vraag of Duitsland recht had op koloniën? Het antwoord hierop was: natuurlijk, zoals ieder beschaafd land. Er valt immers een hoop geld aan koloniën te verdienen. Van Dieren laat de medische hulpverlening echter geheel onbesproken. Het dichtst bij een medisch thema kwam hij nog toen hij de vraag besprak of de Duitse schrijver van een destijds befaamd werk over Duitse oorlogsmisdaden inderdaad waarheidlievend was of eerder een gestoorde, in de woorden van Van Dieren: een minderwaardigheidstype, en of die laatste kwalificatie niet ook op moest gaan voor al die Nederlanders die het boek ophemelden, zoals collega-arts Frederik van Eeden. Maar die was in de ogen van de met de ratio schermende Van Dieren sowieso totaal van Lotje getikt. Met deze omissie verschilde Van Dieren totaal van de meeste van zijn collega’s die een oog op oorlog lieten schijnen. Voor hen was de medische zorg juist het belangrijkste en vaak zelfs het enige thema, en het is ook die medische zorg in tijd van oorlog, met eveneens de Eerste Wereldoorlog als voornaamste voorbeeld, die het thema van mijn stuk vormt, toegespitst op de vraag of oorlog goed is geweest voor de ontwikkeling van, de vooruitgang in de geneeskunde.

Over de Eerste Wereldoorlog

Omdat die Eerste Wereldoorlog in mijn verhaal centraal zal staan, even heel in het kort iets over die oorlog. Het probleem bij de loopgravenstrijd van de Eerste Wereldoorlog was dat door de stand van de bewapening het verdedigend leger in het voordeel bleek te zijn, maar de oorlog alleen door een aanvallend leger gewonnen kon worden. In de eerste maanden van de strijd was er echter nog sprake van een bewegingsoorlog die in veel opzichten meer weg had van de strijd die een eeuw eerder door de legers van en tegen Napoleon was gevoerd, dan van de slachting op de vierkante meter - maar dan keer vele duizenden vierkante meters - die spreekwoordelijk voor de oorlog zou worden. Aan de staart van de troepen die in augustus 1914 richting Belgische en Franse slagvelden trokken, kon een handjevol machinegeweren en een enkele militaire arts worden ontdekt. Dat geweer en die arts zouden al snel aantonen hoezeer oorlogvoering was veranderd. Zoals het machinegeweer spoedig tot een der belangrijkste wapens van de strijd zou uitgroeien - van twee stuks per Brits of Duits bataljon in 1914 tot twintig à dertig in 1918 - zo zouden ook de medische diensten uitgroeien tot nooit eerder geziene omvang.

Frans Saint-Etienne modèle 1907 machinegeweer
Frans Saint-Etienne
modèle 1907 machinegeweer

Tezamen met het gifgas en de grote kanonnen, door leken altijd Dikke Bertha genoemd, zouden het machinegeweer en het scalpel uitgroeien tot de symbolen van de loopgravenoorlog. Oorlog en geneeskunde, vernietiging en herstel, barbarij en vooruitgang, bleken al snel twee handen op één buik. Het machinegeweer en het scalpel waren het bewijs dat al hetgeen in de eeuw voorafgaand tot heil van de mensheid had gediend (verbetering van het transportwezen, de productie, de communicatie, de techniek en de gezondheidszorg), ook voor de totale vernietiging was te gebruiken. Op een schaal nooit eerder vertoond, zou de zogenaamd neutrale, objectieve en internationaal georiënteerde wetenschap, zoals de geneeskunde, zich in dienst stellen van de nationale oorlogsinspanning.
De medische diensten groeiden dus enorm Bijvoorbeeld het Amerikaanse leger had voorafgaand aan de oorlogsverklaring in 1916 443 medici en 146 reserves ter beschikking. Aan het eind van de oorlog was dit aantal tot ongeveer 31.000 gestegen. Het Army Nurse Corps was gegroeid van 400 naar 21.500 verpleegsters. Hier moeten nog meer dan 200.000 mannen en vrouwen aan overig personeel bij opgeteld worden. Toen de American Expeditionary Force naar Frankrijk ging, was er geschat dat 73.000 bedden voldoende moesten zijn. Deze schatting werd al snel tot 600.000 bijgesteld, waarvan er aan het eind van de oorlog 380.000 geplaatst waren: 260.000 in Frankrijk en 120.000 in Amerika zelf. Het Britse Royal Army Medical Corps dijde uit van 20.000 artsen en verpleegkundigen aan het begin van de strijd tot 13.000 officieren van gezondheid en 150.000 overigen in 1918. De Britse artsen hielden toezicht op meer dan 600.000 bedden, waarvan de helft op het thuiseiland stond. Op die bedden werden in de jaren 1914-1918 ongeveer negen miljoen zieken en gewonden behandeld. Hun was 1088 miljoen maal een medicijn toegediend. De medici hadden 1,5 miljoen spalken en 108 miljoen verbanden aangelegd, 7250 ton katoen verbruikt en meer dan 20.000 keer een kunstoog ingezet. De Duitse militair geneeskundige dienst verstrekte maar liefst 200 miljoen immunisaties: gemiddeld vijftien per soldaat. Als er een epidemie werd gevreesd, stonden hele regimenten in het gelid voor immunisatie en re-immunisatie. De Britse historicus Denis Winter becommentarieerde: ‘If the pain represented by these figures could be similarly quantified, then it would be beyond any man to comprehend such grief.’

Oorlog is Goed voor de Geneeskunde

Over echter naar het eigenlijke onderdeel van dit stuk: de vraag of oorlog goed is voor de vooruitgang in de geneeskunde. Het is in ieder geval een beeld dat wijdverbreid is. Toen ik een aantal jaren geleden op de stoel van de tandarts zat, vroeg hij mij waar ik mee bezig was. Vanuit mijn netelige positie probeerde ik iets te brabbelen over het boek over de Eerste Wereldoorlog dat ik toen aan het schrijven was, waarop hij meteen uitriep: ‘Ah, die oorlog is heel goed geweest voor de ontwikkeling van de kaakchirurgie.’ Toen ik een keer een lezing gaf voor een aantal artsen en verpleegkundigen over ‘het Rode-Kruisvrouwbeeld rond de eeuwwisseling’ was de eerste opmerking die ik na afloop naar mijn hoofd kreeg, dat ik als ik die-of-die ziekte had gehad, ik nooit behandeld had kunnen worden als die-of-die oorlog niet was gevoerd. Behalve dat ik me afvroeg wat dat in godsvredesnaam met mijn lezing te maken had, maakte ook dit voorval wederom duidelijk hoezeer de stelling ‘oorlog is goed voor de geneeskunde’, bij veel medici is ingeburgerd. Welke houding men ook innam tegenover oorlog, van eugenetische, volks- of rassenhygiënistische juichverhalen tot pacifistische vervloekingen, weinigen ontkenden dat hij in ieder geval keer op keer de stand van de geneeskundige kennis weer verder geholpen had.
Zo wordt veelal aan de Frans-Duitse oorlog (1870-1871) de uitvinding van de antisepsis toegeschreven. In het NTvG van 1898, meer precies het artikel Oproeping krijgsdienst Nederlandsch-Indië, wordt het leger aanbevolen als een plek waar ‘veel mooi en praktisch wetenschappelijk werk te verrichten’ zou zijn, waar overigens meteen bij werd verteld dat het het leger was dat van dat werk ‘in de eerste plaats’ profijt zou trekken. De Eerste Wereldoorlog had gezorgd voor een enorme uitbreiding van de kennis over, behalve dan de kaakchirurgie, de semiologie en pathologie en ook de plastische chirurgie mag niet worden vergeten met aan de geallieerde kant een grootheid als Harold Gillies, en bij de Centralen natuurlijk onze eigen Johannes Esser.
De notie dat oorlog goed is voor de geneeskunde straalt af van alle pagina’s van de boeken van de chirurg V.M.E.. Winters die hij in het Interbellum over de geschiedenis van de oorlogsgeneeskunde schreef, te weten: Oorlog en Heelkunde. Bijdrage tot de kennis der oorlogschirurgie (1931) en Staal tegen Staal. De oorlogs-chirurgie van de oudste tijden tot heden (1939). Eveneens in dat Interbellum, om precies te zijn in 1929, hield de rector-magnificus van de Universiteit van Amsterdam, Otto Lanz, die in de Eerste Wereldoorlog aan Oostenrijkse zijde als arts werkzaam was geweest, onder de titel De oorlogswinst der heelkunde een rede over precies dat onderwerp: het nut dat de Eerste Wereldoorlog had gehad voor de vooruitgang van de geneeskundige zorg, meer in het bijzonder: de chirurgische kennis. Het was voor hem echter niet eens een vraag óf die oorlog nut had gehad, dat was een simpel gegeven. De vraag was alleen welk nut precies. Hoe afschuwelijk ook, oorlog bracht de geneeskundige kennis vooruit en zorgde op die wijze ervoor dat niet alleen al in die oorlog zelf, maar zeker in de erna komende vredesdagen en in volgende oorlogen levens zouden worden gespaard, die zonder die oorlog verloren zouden zijn gegaan.
Het is natuurlijk ook verleidelijk om die gedachte als gegeven te presenteren en te accepteren. Immers: oorlog brengt veel ziekte en verwonding voort en geeft artsen dus de gelegenheid veel te oefenen en nieuwe methoden te proberen of nog nieuwere te ontwikkelen. Een eerst beginnend arts zal daardoor volleerd uit de oorlog te voorschijn komen. Dit was precies de redenatie van de bekende, nationalistische Duitse chirurg Ferdinand Sauerbruch die zich meteen in het begin van de Eerste Wereldoorlog als vrijwilliger meldde. Voor een chirurg, zo schreef hij over de oorlogsjaren in zijn autobiografie Das war mein Leben, was het werk direct achter de linies weliswaar een vreselijke, maar tegelijkertijd ook ‘een spannende en ongehoord leerrijke ervaring’. Niets voor niets noemde hij het hoofdstuk waarin hij zijn ervaringen in de jaren 1914-1918 behandelde: ‘Krieg: der blutige Lehrmeister’. Aangezien een chirurg de afschuw van leken bij het zien van, ik citeer: ‘bloed, wonden, pijn van de medemens niet deelde - waar zouden we dan blijven - kon hij met vuur in het hart en koel in het hoofd observaties doen, die hij anders nergens had kunnen doen’. De vele ervaringen die de artsen in de Eerste Wereldoorlog zo hadden opgedaan vormden zijns inziens dan ook, ook nog in 1951, het jaar waarin zijn boek verscheen, ‘de basis van het chirurgisch kunnen’.
Zijn mening werd gedeeld door Otto von Schjerning, het hoofd van de Duitse MGD in de jaren 1914-1918. In een in 1922 verschenen boek over de medische ervaringen tijdens de oorlog, schreef hij dat de zegen van de oorlog daarin had gelegen dat de artsen veel ervaring hadden opgedaan en aan karakter, moed en daadkracht hadden gewonnen. Alle nieuwe kennis die zij in de oorlog hadden opgedaan kon nu ten goede komen aan hun civiele patiënten in tijd van vrede. Zijn collega Hoffman schreef zelfs dat de medici ‘in vreugdevolle herinnering’ aan de strijd terug konden denken. Oorlog was ook volgens hem ‘de leermeester van de chirurgie’, omdat tijdsdruk en hoge gewondenaantallen de fantasie prikkelden.
Ook na de Twééde Wereldoorlog werd er nog op gewezen dat oorlog cq het leger een fraaie tijd dan wel plaats was om het geneeskundig vak te beoefenen. In het artikel De Geestelijke Achtergrond der Militaire Geneeskunde wees de Nederlandse officier van gezondheid J.Th. Wilkens op de grote mate van bevrediging die de militair arts in het uitoefenen van zijn beroep kon vinden. Het was zeer veelzijdig, het incorporeerde zowel de preventieve, constructieve als curatieve zorg, en hij werd, zo schreef althans Wilkens, gesteund door een organisatie die hem ook de gelegenheid bood al die facetten op zo goed mogelijke wijze ten uitvoer te brengen.
Zelfs de Koude Oorlog, toch arm aan daadwerkelijke inzet, bracht nog dergelijke geluiden voort. In het Nato-handboek over de medische verzorging ten tijde van een atoomoorlog, dat begin jaren zestig verscheen, stonden namelijk de gedenkwaardige woorden te lezen dat, ofschoon zo’n oorlog ‘dan misschien (! LvB) ellende brengt’, hij in ieder geval de kennis over stralingsziekten weer enorm zal vergroten.
En ook de houding van de Nederlandse medici die begin jaren negentig richting Golf togen getuigt van deze instelling. Een van hen vond het geen probleem het uitgebreide medisch instrumentarium te moeten ontberen dat hem in zijn moderne hospitaal ter beschikking stond. Hij opereerde evengoed alleen met mes en vork. Wel was het jammer dat zij niet dichter bij het front gestationeerd werden, want ‘daar vond je de echt interessante gevallen’. Het medisch team keerde overigens enigszins teleurgesteld terug. Het had niet zoveel te doen gehad.
En als laatste voorbeeld, een bewijs dat ook heden ten dage het idee nog springlevend is dat oorlog op zijn minst nuttig is voor de geneeskunde, als ik tenminste af mag gaan op de verklaring van de emeritus hoogleraar plastische chirurgie Jacq. van der Meulen, inrichter van het Esser-museum in het Rotterdamse Dijkzigt-ziekenhuis. In het uit 1998 daterende essay ‘De betekenis van J.F.S. Esser voor de reconstructieve chirurgie’ schreef hij: ‘De ironie van een oorlog wil dat waar destructie beoogd wordt en bereikt, tevens onvermijdelijk reconstructie het vervolg is. Destructie confronteert de mens immers met zijn nietigheid en dwingt hem een alternatief te zoeken. Hoe vindingrijker de methodes der vernietiging zijn, hoe zegenrijker ook de herstellende alternatieven.’ Het zijn woorden die de schrijver van een recent boek over Esser klakkeloos en zonder enig vraagteken overnam.
Het is allemaal samen te vatten met de woorden die een van de MASH 4077-chirurgen, B.J. Honeycutt, eens zei nadat zijn compaan Hawkeye Pierce al improviserend weer eens een op sterven na dode soldaat het leven had gered: ‘Enemy advancement brings medical advancement.’ De vraag is: is dat ook zo?

Is Oorlog Goed voor de Geneeskunde?

Het is niet aan mij, en zeker niet in dit korte bestek, om de vraag naar het nut van oorlog voor de geneeskunde per afzonderlijk medisch gebied te gaan behandelen. Heeft oorlog de psychiatrie wat opgeleverd en zo ja wat, heeft oorlog de chirurgie wat opgeleverd en zo ja wat, etcetera etcetera. Het is ook belachelijk om te proberen dergelijke detail-opmerkingen allemaal te ontkennen. Natuurlijk heeft oorlog medische kennis op bepaalde gebieden opgeleverd, en zeker een oorlog van enige duur en omvang zoals de beide wereldoorlogen, of de Vietnam-oorlog die ons de ontdekking van de Post-Traumatische Stress Stoornis heeft opgeleverd, of moet ik zeggen: waarin PTSS werd uitgevonden, zoals een vast en zeker malicieus commentator eens schreef. Natuurlijk hebben dergelijke oorlogen medische kennis opgeleverd al was het maar omdat iedere menselijke activiteit kennis oplevert en omdat zeker in de eeuw waarin die oorlogen zich hebben afgespeeld iedere periode van die lengte kennis heeft opgeleverd. Dit werpt dus meteen al een van de vragen op die bij de relatie tussen oorlog en vooruitgang in de geneeskunde opkomen: is er inderdaad sprake van een directe relatie tussen de in de oorlogstijd opgedane kennis, of is er sprake van kennis die zonder die oorlog ook wel opgedaan of toegepast zou zijn? Zou er, met andere woorden, ook sprake van toeval kunnen zijn? Natuurlijk zou zonder oorlog die kennis op veel kleinere schaal zijn opgedaan of toegepast, maar het zou ook ten koste van minder slachtoffers zijn gebeurd. Oftewel: het is zeer de vraag of het aantal levens dat met die kennis is gered, opweegt tegen het aantal levens dat voor het opdoen van die kennis heeft moeten sneuvelen.

 Duitse verzorgersHet hoeft ook niet ontkend te worden dat oorlog medisch gezien in bepaalde opzichten en in bepaalde takken van geneeskunde bepaalde kennis heeft opgeleverd, om de relatie die als gegeven werd en veelal wordt geaccepteerd toch te problematiseren. Het is namelijk de vraag of die relatie alleen maar als waarheid is gezien omdat ze voor de hand lag, of ze als waarheid werd gezien omdat de vraag of het inderdaad zo was in de ogen van velen niet gesteld hoefde te worden? Ik zal in dit stuk proberen aan te tonen dat bij die evidentie wel degelijk vraagtekens geplaatst kunnen worden en dat die relatie op zijn minst gerelativeerd zal moeten worden. De sub-vragen zullen zich hierbij toespitsen op de vraag of de aannames ten opzichte van de oorlogsgerelateerdheid van bepaalde methoden en technieken wel kloppen, op de vraag wat de waarde is van een ontdekking in oorlogstijd voor andere tijden en op de vraag of oorlog wel een juiste omgeving voor het uitproberen en bestendigen van nieuwe methoden en technieken is. Hoe zit het bijvoorbeeld met het in oorlogstijd gebruikte materiaal? Hoe zit het met de relatie tussen de oorlog en de behandelde ziekten en verwondingen, oftewel: heb je wel iets aan de opgedane kennis in de navolgende vredesdagen? Hoe zat het met de instelling der artsen in oorlogstijd? Waren zij wel uit op vergroting van hun medische kennis tot geluk en voorspoed van hun patiënten? Deze vragen zullen hoop ik te denken geven over de waarde van oorlogsgeneeskunde voor enerzijds de civiele geneeskunde, maar ook voor andere oorlogen. Immers: omdat ziekten en verwondingen in tijd van oorlog gerelateerd zijn aan het soort oorlog dat wordt gevoerd - afhankelijk van zaken als de stand van de bewapening, de gevolgde militaire strategie en tactiek, de geografische en klimatologische omstandigheden, de al dan niet gebruikte preventieve middelen, en, niet te vergeten, het maatschappelijk denken over leven en dood - dan beperkt dit als vanzelfsprekend ook de waarde van de in die oorlog opgedane kennis voor andere oorlogen, oorlogen met een andere strategie, een andere bewapening en gevoerd onder andere omstandigheden. Wat was bijvoorbeeld de waarde van de kennis opgedaan in de Europese loopgraven van de Eerste Wereldoorlog voor de jungle-oorlog in Vietnam? Hierbij komt natuurlijk nog de medische ontwikkeling in de jaren tussen twee oorlogen, al moet daar dan meteen de tegenvraag gesteld worden naar de waarde van civiele geneeskunde voor dagen van oorlog. Als de ene relatie vragen oplevert, dan levert de andere die als vanzelfsprekend ook op.

De Relatie tussen Geneeskundige Vooruitgang in Oorlogstijd en de Oorlog zelf

Ten eerste een vraag die al kort aan de orde is geweest: is de relatie tussen geneeskundige vooruitgang in oorlogstijd en die oorlog wel zo direct als verondersteld? Zo wordt er, zoals uit het citaat van Van der Meulen gedistilleerd kan worden, vaak van uitgegaan dat de befaamde Esser-inlay een direct resultaat is van het werk dat Esser in de Oostenrijks-Hongaarse hospitalen had verricht. En inderdaad: die inlay is voor het eerst uitgeprobeerd op oorlogsmismaakten. Maar ik heb nog geen enkel bewijs daarvoor gelezen dat die inlay niet ook een keer zou zijn uitgeprobeerd als Esser in zijn hele leven nooit met oorlogsmismaakten, maar bijvoorbeeld alleen met slachtoffers van verkeersongevallen te maken zou hebben gehad. Met andere woorden: is de uitvinding van de inlay niet meer toevallig aan de oorlogshospitalen rond Wenen en Boedapest gebonden, dan noodzakelijkerwijs? Is de inlay niet gewoon voor het eerst op oorlogsmismaakten uitgeprobeerd, omdat het nu eenmaal oorlog was, en omdat Esser nu eenmaal in een oorlogshospitaal werkte en niet ergens anders?

De Deugdelijkheid van de Bewijzen

Wat ook bekeken moet worden is of de bewijzen die zijn aangevoerd om het beeld dat oorlog goed is voor de geneeskunde, wel deugdelijk zijn. Afgaand op de woorden van de Amerikaanse columnist Albert Deutsch, in ieder geval niet. Die schreef na afloop van de Tweede Wereldoorlog, geheel tegen het algemene enthousiasme over de medische vooruitgang als gevolg van die oorlog in, dat ondanks alle ophef erover, hij nog geen enkel voorbeeld had gezien van een medische ontdekking van echt belang, dat uit de voorafgaande, of zelfs maar uit welke oorlog dan ook, was voortgekomen.
Ten eerste blijken veel van de aan oorlogsdagen toegeschreven ontdekkingen al voor die dagen te hebben bestaan. Zo ontdekte de Engelsman Lister in 1867 de antisepsis, een methode die daarbij in de oorlog van 1870-1871 niet eens veel toepassing vond. De industriële vervaardiging van penicilline was weliswaar mede een gevolg van de Tweede Wereldoorlog, maar de uitvinding op zich had al in 1929 plaatsgehad. De algemene toepassing zou dus zonder de oorlog hooguit wat langzamer hebben plaatsgehad, maar zou zeker niet zijn uitgebleven, wat wel blijkt uit het feit dat penicilline voor het eerst massaal werd toegepast na een grote, met de oorlog absoluut niets uitstaande brand in een nachtclub in Boston, Masachusetts, eind 1942. Het succes daarbij bepaalde dat het middel ook aan de militair geneeskundigen ter beschikking werd gesteld. In 1944 was de vervaardiging van penicilline het op één na grootste industriële project in de VS. Het grootste was het Manhattan-project, ter ontwikkeling van de atoombom.

De Wetenschappelijke Nadelen van Massale Toepassing in Oorlogstijd

Bij die massale toepassing van penicilline kan bovendien worden opgemerkt dat de massaliteit van toepassingen in oorlogstijd, júist in oorlogstijd, het paradoxale gevolg heeft dat de werkzaamheid maar moeilijk nagegaan kan worden. De randvoorwaarden zijn te ongunstig, observatiemogelijkheden en kennisuitwisseling - zelfs op nationaal, laat staan op internationaal niveau - beperkt, nazorg nagenoeg afwezig. Oorlogsgeneeskunde is korte-termijn geneeskunde. Dit maakt ook dat de enorme lijsten met data, die iedere oorlog weer oplevert, weliswaar historisch uiterst interessant kunnen zijn, maar medisch-wetenschappelijk een twijfelachtig gehalte hebben. Niet voor niets schreef de Duitse hoogleraar psychiatrie, Otto Binswanger, in een artikel uit 1922 dat hij maar moeilijk iets zinnigs over de oorlogsneuroses van 1914-1918 kon zeggen. Niet omdat hij te weinig gegevens had, maar omdat hij te veel en te diverse gegevens had.

De Waarde van in Oorlogstijd Opgedane Kennis voor andere Tijden

Ook kan men zich afvragen waarvoor de kennis opgedaan in een oorlog waarde heeft. Nog afgezien daarvan dat door de verspreiding van ziektes door de legers en het primaat aan de behandeling van militairen en de absolute voorrang aan onderzoek naar oorlogsziektes en oorlogsverwondingen, oorlog funest was en is voor de civiele gezondheidszorg tijdens de oorlog zelf, kan betwijfeld worden of de waarde van de oorlogsgeneeskunde voor de civiele geneeskunde in tijd van vrede echt zo groot is als vaak gesteld. Daarvoor verschilt de civiele geneeskunde met de oorlogsgeneeskunde te zeer van karakter. De problemen die in oorlog om een oplossing schreeuwen komen vaak in vredestijd helemaal niet voor. Neem het in de smerige loopgraven van de Eerste Wereldoorlog veelvuldig voorkomende gasgangreen. Pas aan het eind van de oorlog was deze vorm van infectie min of meer beteugeld, maar de arts die dacht met zijn kennis over gasgangreen een glanzende carrière tegemoet te gaan in een civiel hospitaal, kwam bedrogen uit. Het werd een nagenoeg onbekend verschijnsel, zoals het ook al vóór 1914 een nagenoeg onbekend verschijnsel was geweest in een civiel hospitaal.
Ook echter voor een volgende oorlog is de waarde van de opgedane kennis gering, en niet alleen door de vooruitgang in kennis in de tussenliggende vredestijd. Elke oorlog verschilt van karakter en daarmee verschillen ook de medische problemen van elke oorlog van karakter. Neem wederom het reeds genoemde gasgangreen. In de bewegingsoorlog van 1939-1945 kwam het nauwelijks voor. Ook hier geldt natuurlijk weer dat de waarde van de kennis opgedaan in een oorlog voor de erna volgende dagen of voor een volgende oorlog natuurlijk niet volledig nul is. Er zijn altijd medische methoden en technieken aan te wijzen die zowel in dagen van vrede als in dagen van oorlog van belang zijn, en bovendien zou als die relatie echt nul was in feite iedere Jan Doedel aan het begin van een oorlog wel tot het militair medisch korps kunnen toetreden, iets wat overigens in de eerste helft van de negentiende eeuw ook wel gebeurd schijnt te zijn. Desalniettemin zal ieder arts in oorlogsdagen zich voor problemen zien gesteld waarop zijn civiele opleiding en ziekenhuiskennis geen antwoord hebben gegeven, en waarop ook een eventuele vorige militaire inzet geen antwoord had geleverd, zoals andersom de antwoorden die hij op die problemen vond, buiten die oorlog om zelden of nooit meer gegeven hoeven te worden.
Hierbij kan ook weer gewezen worden op de arts die tijdens de Golfoorlog vol bravoure verkondigde desnoods met mes en vork te opereren. Hij zou, ook als hij een kei in besteksheelkunde was geworden, bij terugkomst in zijn ziekenhuis weer gewoon van het daar aanwezige instrumentarium gebruik zijn gaan maken.

Is Oorlog een ‘Bloedige Leermeester’?

Dit werpt al een vreemd licht op de gedachte dat oorlog de leermeester der chirurgie is, maar het moet gezegd dat het enorme aantal gewonden inderdaad de fantasie stimuleert, alleen niet in de richting van een bétere genezing, maar in de richting van een snéllere genezing. Veel gewonde soldaten hebben een been moeten missen dat bij minder tijdsdruk niet geamputeerd had hoeven te worden. De tijdsdruk die oorlog oplegt, is, ondanks alle wachtlijsten, in vredestijd veel minder sterk aanwezig. De noodzakelijke zoektocht naar alternatieven die als voordeel van oorlog naar voren wordt gehaald, is daardoor ook maar al te vaak niet eens bewandeld en andere keren maar al te vaak snel weer afgebroken om weer op een bekende methode over te gaan. Het is dan ook zeer de vraag of chirurgen volleerd uit de oorlog terugkwamen.

Franse soldaat na de oorlog

Het leidt geen twijfel dat van velen bij hun aantreden hun geneeskundige kennis, zeker wat oorlogsverwondingen betreft, te wensen overgelaten heeft, zoals die kennis en de verpleegkundige kwaliteiten tekort zullen hebben geschoten bij nagenoeg alle artsen en verpleegkundigen die richting front trokken. Toen bijvoorbeeld Edmund Blundens regimentsarts sneuvelde, moest zijn plek worden ingenomen door een veearts. Dat is direct op de oorlogssituatie terug te voeren. Die maakte het noodzakelijk de eisen die aan de artsen en verpleegkundigen werden gesteld omlaag te schroeven. Maar of die kennis daarna wezenlijk verbeterde is de vraag. Daarvoor is immers scholing, nascholing en kennisuitwisseling nodig en ook daarvoor waren als gevolg van de oorlogsomstandigheden nauwelijks tijd en mogelijkheid aanwezig. De meesten, en zeker zij die in de nabijheid van het front werkzaam waren, zullen op zijn best een truc hebben geleerd om de meest voorkomende verwondingen snel te kunnen behandelen. Voor navraag of dat ook de beste behandeling was, was geen tijd. Dit betekent dat oorlogsgeneeskunde, over het geheel bezien, en dus zeker in de nabijheid der fronten, in wezen conservatieve geneeskunde is. Wellicht dat juist daardoor veelvuldig een licht wordt geworpen op de enkele positieve uitzonderingen, maar dat licht heeft dan wel het zicht op de veel grotere schaduw ontnomen.

Vooruitgang in de Geneeskunde versus Vooruitgang in de Vernietiging

De laatste relativerende opmerking over ‘vooruitgang in de geneeskunde’ betreft de tegelijkertijd optredende vooruitgang in de wapentechniek. Deze laatste overtrof - en overtreft - de eerste in ruime mate. Doordat door de dienstplicht de legers een enorme omvang hadden gekregen, resulteerde dit in dermate grote aantallen gewonden dat ondanks alle vooruitgang de medische hulp in feite elk antwoord schuldig bleef, elk antwoord wel schuldig moest blijven. De Pool Ivan Bloch had reeds aan het eind van de negentiende eeuw voorspeld dat het nagenoeg onmogelijk zou worden de gewonden substantiële medische hulp te verlenen, en de verpleegster Ellen La Motte bevestigde tijdens de oorlog zijn opinie met de opmerking: ‘De wetenschap van het genezen stond sprakeloos tegenover de wetenschap van het vernietigen.’ Hierdoor bleef, hoe hun aantal ook steeg, het aantal artsen en verpleegkundigen te klein, zowel voor de behandeling van de lichamelijke als voor de behandeling van de psychische patiënten. Bovendien werd dan misschien wel de strijd tegen oude doodsoorzaken gewonnen, zij werden afgelost door nieuwe. De vuile en onherbergzame omstandigheden van loopgraaf en slagveld leidden veelal tot infectie van wonden, en dit terwijl antibiotica nog niet bestonden. Vervoer van de gewonden naar de hulpposten nam daarbij soms uren of zelfs dagen in beslag, een vervoer dat bij veelvuldig voorkomende verkeersopstoppingen bovendien voorrang moest verlenen aan het vervoer van wapens en verse troepen. Indien de gewonden worden meegerekend die niet door de brancardiers werden ontdekt, of wel werden ontdekt maar niet werden meegenomen, of bij aankomst in de eerste hulppost bleken te zijn overleden, dan blijkt dat een gewonde Brit of Duitser een kans van één op zes à zeven en een Fransman zelfs van een op vier had, aan een verwonding te overlijden. Het vaak genoemde, en toch al hoge, sterftepercentage van acht moet dan ook genuanceerd worden. Het is een percentage van gewonden die levend in de eerste hulppost arriveerden. Van de gewonden op zich stierf maar liefst 15 à 25 procent. En dan hebben we het alleen over de strijders aan het westelijk front. Aan het oostfront stierf van de Russische en Servische gewonden zelfs meer dan de helft.

Het Doel van de Militaire Geneeskunde

Maar zelfs als al deze opmerkingen onterecht zijn of bevredigend van repliek kunnen worden gediend, dan nog is het zo dat de vooruitgang die oorlog aan de geneeskunde geeft, als een verdediging achteraf van medische oorlogsdeelname moet worden gezien. De voornaamste taak van de medici was en is immers niet het helpen van het individu maar het versterken van de gevechtskracht van het gehele leger. Zoals een militair arts het kort na de Eerste Wereldoorlog zei: als het opofferen van het leven van een van mijn patiënten het leger als geheel ten goede komt, zal ik niet aarzelen dat te doen. Dit kan men schandelijk vinden, maar het is in feite doodnormaal. Immers, een militair arts maakt onderdeel uit van de krijgsmacht en zal dus als ieder ander lid van die strijdmacht op de eerste plaats aan het militaire doel moeten denken: het overwinnen van de vijand. Hieruit volgt ook voort dat de vraag ‘is oorlog goed voor de geneeskunde’ direct gevolgd moet worden door de desondanks vaak nagelaten wedervraag ‘is geneeskunde soms ook goed voor de oorlog’?
Veel van tijdens oorlogstijd in door medici uitgevoerd onderzoek en veel van de medische experimenten geschieden in omstandigheden die abominabel zijn, en op wonden die een arts - zo zal hij althans vaak hopen - slechts éénmaal in zijn leven zal tegenkomen. Maar ook afgezien van de omstandigheden, die natuurlijk in de ver achter het front gelegen basishospitalen of speciaal opgerichte onderzoekscentra heel wat rianter zijn, is het niet vreemd, dat medisch onderzoek en medische experimenten in oorlogstijd puur wetenschappelijk gezien weinig om het lijf hebben. Onderzoek in oorlogstijd is immers toegepaste wetenschap in optima forma. Zij heeft niet tot doel de geneeskunde in al haar facetten vooruit te helpen tot meerdere eer en glorie van de onderzoeker en tot heil van de patiënt - niet noodzakelijkerwijs in die volgorde -, maar heeft voornamelijk, en sommigen zullen zelfs zeggen: enkel en alleen, tot doel de oorlogsinspanning te optimaliseren, iets wat wellicht wel tot meerdere eer en glorie van de onderzoeker kan dienen, maar zeker niet tot heil van de patiënt. De taak die sinds jaar en dag de voornaamste van de MGD was (en is) het op peil houden van de gevechtskracht en het moreel van de krijgsmacht. Het militaire overheerste het medische, de geneeskundige zorg stond in het teken van de militaire noodzaak. Niet het individuele heil van de soldaat, maar het algehele heil van het nationale leger moest de artsen voor ogen staan en stond de artsen merendeels ook voor ogen, artsen die in 1914 over het algemeen juichend op de oorlogsverklaring reageerden, terwijl de vaak naar voren gehaalde algeheel gedeelde jubelstemming toch echt een mythe genoemd moet worden. Het onderzoek door medici in tijd van oorlog is met andere woorden korte termijn-onderzoek, gericht op een verre van medisch doel, gericht ook niet op het individu maar op het veronderstelde heil van de natie. Een fraai voorbeeld hiervan kan gepeurd worden uit het gifgasonderzoek tijdens de Eerste Wereldoorlog. Natuurlijk waren artsen betrokken bij het ontwikkelen van gifgasmaskers, dat onderdeel van de gifgaswapenwedloop diende immers de bescherming van de soldaat.

Boekjes lezen

Maar er waren ook artsen betrokken bij het onderzoek naar de ontwikkeling van steeds sterkere gassen zelf, sterker: in ieder geval in Groot-Brittannië waren er bij dat onderzoek meer artsen dan chemici betrokken. Medische kennis werd zo ingezet bij onderzoek dat diende om mensen zoveel mogelijk schade toe te brengen.
Ik merkte reeds een enkele keer kort op dat in oorlogstijd de voor wetenschappelijke vooruitgang noodzakelijke kennisuitwisseling, zeker op internationaal niveau, zeer in het gedrang komt. Dit is met betrekking tot de Eerste Wereldoorlog geen constatering achteraf. Die moeilijkheid van internationale gedachtewisseling werd reeds tijdens de oorlogsjaren onderkend door een klein aantal Nederlandse psychiaters. Zij zagen het als hun plicht als artsen van een neutraal land om het onderzoek, dat in de hen omringende landen geheel toegepast was geworden, op een fundamentele basis voort te zetten en diepgaand de beschikbare literatuur te bestuderen. Niet voor niets had de Duitse psychiater Herman Oppenheim gezegd: ‘Zu Literaturstudien haben wir jetzt keine Zeit.’ Leendert Bouman, de hoogleraar psychiatrie van de VU, onderkende daarbij de moeilijkheden van de op zich genomen niet geheel en al onmogelijke gedachteuitwisseling. Het werk van anderen zou worden gelezen met een oorlogsoog. Werk van artsen uit landen die aan dezelfde kant stonden zou minder kritisch en met minder argwaan worden bekeken dan werk van artsen uit landen waarmee het eigen land in oorlog was. Dat werk, en dus de eraan verbonden conclusies, was bij voorbaat op zijn minst verdacht, en eigenlijk bij voorbaat al ongeloofwaardig.
Dit doel van de geneeskundige zorg in tijd van oorlog leidde ertoe dat, zoals ook de Duitse generaal en latere president Paul von Hindenburg al met genoegen had geconstateerd, volgens de wat minder positief oordelende medisch?historica Johanna Bleker nauwelijks meer kan worden ontkend dat het medisch werk in oorlogstijd de legers de oorlog langer heeft doen volhouden. De medische hulp was namelijk niet alleen ondergeschikt aan de militaire noodzaak, maar bovendien was die medische hulp ook onderdeel van de militaire noodzaak, was zij zelf militair noodzakelijk. Als bedacht wordt dat van de miljoenen zieken en gewonden om en nabij de negentig procent weer terugkeerde naar het front, dan moet de conclusie zijn dat, zelfs als dat niet de bedoeling van de artsen is geweest, de medische hulpverlening aanzienlijk heeft bijgedragen aan het in stand houden van de grootte en strijdkracht van de legers. Door de gevechtskrachtdienende taak van de militair geneeskundige dienst en het zeker in tijd van oorlog aan die dienst ondergeschikte Rode Kruis, hebben veel slagen én langer kunnen duren én met meer mensen kunnen worden gevoerd. Door dit oorlogsverlengende effect van het medische werk heeft de geneeskunde dus niet alleen mensenlevens gered, maar ook gekost. Diezelfde Johanna Bleker maakte overigens tevens korte metten met het positieve imago dat oorlog bij vele artsen had, een imago waarmee Richard Gabriel en Karin Metz, de Amerikaanse schrijvers van het boek A History of Military Medicine, lijken in te stemmen als ze naar aanleiding van de Amerikaanse Burgeroorlog van 1861-1865 opmerken dat naarmate die oorlog langer duurde veel van de matig begaafde artsen van beide zijden, als gevolg van hun slagveldervaring, uitmuntende artsen en chirurgen werden. Zij gaven echter terstond toe dat dit beeld alleen opging als de militaire geneeskunde puur vanuit medisch standpunt zou worden bekeken. Gezien vanuit, ‘de bedoeling van iedere MGD, […] het in stand houden van de slagkracht van het leger’, gezien vanuit militair standpunt dus, vergruisde dit beeld volkomen. Ook zij zullen dan ook met Bleker hebben ingestemd dat niet zozeer de oorlog de medische wetenschap, als wel de medische wetenschap de oorlog vooruit hielp.
Het is vanwege dit oorlogsverlengende en -ondersteunende karakter van de geneeskunde dat tien jaar na de oorlog een Amerikaanse verpleegster haar Croix de Guerre terugstuurde, en dat twintig jaar na de oorlog de Britse arts John A. Ryle, hoogleraar te Cambridge, in het voorwoord van het boek The Doctor’s View of War zich afvroeg of het geen goed idee zou zijn alle medische hulp aan oorlog en oorlogsvoorbereiding te staken. Zou dat uiteindelijk niet meer met de medische eed in overeenstemming zijn, dan wel die assistentie te verlenen?
Probleem hierbij is natuurlijk dat ondanks die taak een militair arts - niet alleen in de ogen van het publiek, maar ook in de ogen van veel militair medici zelf - niet één, maar twee heren dient en die kunnen bij tijd en wijle niet tezamen door één deur: Mars en Hippocrates. Bij een bespreking van het boek over de militaire psychiatrie van de Rotterdamse hoogleraar maatschappijgeschiedenis Hans Binneveld zei de recensent hierover dat de auteur kennelijk van mening was dat ieder arts een progressief denkend humanist moest zijn. Ik denk dat Binneveld zelf bij die opmerking zeer verbaasd zal zijn geweest, maar daar gaat het hier niet om. Waar het om gaat is dat die recensent absoluut de plank misslaat. De problemen waar een arts in oorlogstijd mee te maken krijgt hebben niets te maken met zijn individuele gedachtegoed, dat zal hooguit bij de beantwoording van die vragen een rol gaan spelen. Het is niet van belang voor die problemen of de arts een weekhartig wereldfederalist of een krijgshaftig nationalist, een godsvrezend christen of een anarchistisch atheïst is. Waar het om gaat is dat er een onoplosbare discrepantie zit tussen de medische taak mensenlevens te redden en de militaire taak een uit mensen bestaande vijand fysiek te verslaan, mede door het opofferen van mensen die aan de eigen zijde vechten. Het moge duidelijk zijn dat de waarde van geneeskundige kennis die ontstaat terwijl de artsen een dergelijke spagaat moeten uitvoeren, voor een geneeskunde aan wie dergelijk kruisbrekende toeren voorbij gaan, niet overschat moet worden.

Oorlog als Experimenteerterrein

Naast deze militaire taak van de militair geneeskundige, is er nog een tweede reden die aangeeft dat het positieve effect van oorlog op de geneeskunde een rechtvaardiging achteraf is voor de omarming van oorlog door veel medici. Die omarming geschiedde niet tegen wil en dank omdat oorlog een zegen bleek voor toekomstige patiënten, maar omdat oorlog in een behoefte voorzag. Ik hoef er nauwelijks op te wijzen dat de rol van artsen in totalitaire of autoritaire regimes, bij militaire dictaturen, vaak weinig fris was en is. Zij zijn en worden ingezet bij martelingen, het uitvoeren van lijfstraffen, executies etcetera. En zeker: er is een relatie tussen twijfelachtig medisch handelen en de politieke structuur in een land, al bewijzen bijvoorbeeld de nucleaire, biologische en chemische proeven op soldaten en ook burgers van de Verenigde Staten ten tijde van de Koude Oorlog, en de gedwongen sterilisaties op zogenaamde geesteszieken in Zweden tot in de jaren zeventig dat democratie absoluut geen afdoende buffer tegen dergelijk handelen hoeft te vormen. Maar zelfs dan: een aantal jaren geleden verscheen het boek van de Duitse onderzoeker Peter-Ferdinand Koch, Menschenversuche: Deutsche Ärtze 1933-1945. Het is een wat teleurstellend boek, in die zin dat het wel veel gruwelijks beschrijft maar weinig verklaard, maar geheel zonder verklaring is het toch niet. Koch, die overigens ook een hoofdstuk besteed aan de experimenten van die artsen op de eigen Wehrmacht-soldaten, laat er weinig twijfel over bestaan, dat de zucht naar experimenten niet zozeer voortkwam uit nazistische sympathieën, al waren er natuurlijk wel de nodige artsen die die sympathieën hadden. Waar de artsen de nazi’s dankbaar voor waren was vooral dat zij hen de praktische mogelijkheid gaven de experimenten die zij altijd al hadden willen uitvoeren ook echt uit te kunnen voeren. Met andere woorden: hun handelen vloeide ook, en volgens Koch zelfs bovenal, voort uit hun beroep en niet alleen uit hun politieke overtuiging.
Zoals we min of meer al zagen bij de motivatie van onze Golfoorlog-artsen, gaat iets dergelijks ook op voor het medische handelen in oorlogstijd, en zeker in de jaren 1914-1918. Harde, pijnlijke of gevaarlijke behandelingen konden in de burgermaatschappij slechts in uiterste noodzaak worden toegepast, waardoor ook niet over uitkomsten van deze methoden beschikt kon worden. Zoals veel voorgaande oorlogen gaf ook de Eerste Wereldoorlog aan dergelijke behandelingen weer ruim baan. De Britse medisch-historicus Roger Cooter schreef hierover dat evenals slaven, gevangenen, zeelui en wezen, soldaten van oudsher een makkelijke prooi vormden.
Ook daarom dus stuitte het primaat van het militaire boven het medische element binnen het militair medisch bedrijf zelf, niet op medische tegenstand van betekenis. Het slagveld bleek niet zozeer achteraf een prima plek om medische ervaring op te doen, het werd reeds vooraf als zodanig bekeken. Het was een prima plek om middelen en methoden uit te proberen, om nieuwe technieken te ontwikkelen. Veel artsen zagen het oorlogshospitaal als een speelplaats zonder surveillerende leraren, waar in normaler omstandigheden onacceptabele experimenten doorgevoerd konden worden. Er waren geen controleurs die tijdens vredesdagen op de ethische toelaatbaarheid van medische nieuwigheden toezagen. Zo schreef de Duitse psychiater Ferdinand Adalbert Kehrer in 1917 dat de oorlog eindelijk de mogelijkheid bood om op een groot aantal mensen al die methoden uit te proberen die daarvoor alleen de aantekenboekjes hadden gehaald. Alles moest geprobeerd worden, zodat oude methoden konden worden vernieuwd of overboord gegooid.
Het ontging zijn kritische, in 1933 door de SA vermoorde collega, de arts, historicus, filosoof, jood, socialist en pacifist, Theodor Lessing, allerminst. In een essay over zijn oorlogservaringen schreef hij dat die oorlog één groot natuurwetenschappelijk experiment was. Voor de politici, voor de militairen, én voor de artsen. Ik citeer: ‘Waarover werd door de artsen in de verpleegruimtes gesproken? Over gewaagde operaties, nooit eerder vertoonde probeersels, nieuwe medicijnen, stoutmoedige fysiologische proeven. En wat was de mens en wat was de ziel? Materiaal.’
De oorlogsgeneeskunde blonk door de tijdsdruk, de vaak belabberde omstandigheden én door de wéns tot experiment, niet bepaald uit door een verfijnde manier van werken. Veel van de methoden waren hard en hardvochtig. Met name bij de geestelijk gewonden was dit een opzettelijke tactiek. Het zou hen banger maken voor het hospitaal dan voor het front, en zij zouden het dan in het vervolg wel uit hun hoofd laten een geestelijke verwonding te veinzen. De arts was dan ook menigmaal minder werkzaam als arts, dan als politieagent, op zoek naar simulanten. Dat dit effect nog meer bij de militaire psychiatrie aan de oppervlakte kwam dan bij de somatisch verwonden, heeft niets daarmee te maken dat psychiaters grotere sadisten zouden zijn, maar wel met het puur lichamelijke karakter van oorlogsvoering en met de aanbidding van het lichaam dat in militair ingestelde kringen norm is. Hierdoor had meer dan andere takken van de geneeskunde in oorlogstijd en/of in dienst van de krijgsmacht de militaire psychiatrie het moeilijk. Over het algemeen werden artsen door legeraanvoerders toch al als een vreemde eend in de bijt gezien, als een min of meer noodzakelijk kwaad, maar als het dan ook nog eens artsen waren die zich niet met voor iedereen zichtbare wonden bezighielden, maar met zoiets vaags als de ziekte van de geest, dan was wantrouwen helemaal troef. Militaire psychiaters moesten dus nog meer dan hun vooral op vlees en botten gerichte collegae bewijzen dat zij uit het ware militaire hout gesneden waren, om enigszins door hun wapenbroeders geaccepteerd te worden. Dat deden zij ondermeer door hun hospitaal nog radicaler dan toch al vaak gebeurde in een kazerne om te toveren. Dril, disciplinering en bevelen vormden onlosmakelijke onderdelen van het therapeutisch instrumentarium van de gemiddelde militaire psychiater en ook hierdoor zijn vragen te stellen bij het nut dat de in die psychiatrische kazernes gebruikte methodieken en oplossingen hadden voor de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen. Bovendien moet bedacht worden dat de filmpjes die vaak te zien zijn over lammen die na een elektrokuur weer konden lopen, bedoeld waren voor de militaire overheden. Het laten zien van succes leverde geld en dus voortzetting van het werk op. Mislukkingen werden alleen daarom al van dergelijke filmpjes uitgesloten. Steeds vaker wordt dan ook de mening verkondigd dat in ieder geval wat de psychiatrie betreft, de militaire meer aan de civiele, dan de civiele aan de militaire geneeskunde te danken heeft.
Maar ook op de lichamelijk gewonden en op de naar lichaam en geest nog ongeschonden soldaten werden van tijd tot tijd curatieve of preventieve behandelingsmethoden uitgeprobeerd die in normaler tijden de wenkbrauwen zouden doen fronsen, en die dus ook lang niet altijd een succes bleken. Vaak ook was er niet eens van behandeling sprake, maar gewoon van een test, die normaal hooguit uitgeprobeerd zou zijn op muizen of ratten, maar waarvoor in een oorlog mensen beschikbaar waren. Bij de voor het desbetreffende individu vaak desastreuze gevolgen werd niet al te veel stilgestaan. De overvloed aan doden tijdens een fikse oorlog maakt ongevoelig voor eentje meer of minder. Ook dit geeft dus weer te denken over het nut dat oorlogsgeneeskunde heeft voor de geneeskunde in het algemeen. De in dergelijke omstandigheden uitgevoerde proeven zijn in vredesdagen niet herhaalbaar en herhaalbaarheid van proeven is een van de basisvoorwaarden van wetenschappelijke kennis.
Veel van de hierboven gemaakte opmerkingen kunnen van toepassing worden verklaard op de veel bezongen plastische chirurgie tijdens de jaren 1914-1918. De Amerikaan Robert C. Hoffman schreef in zijn in 1940 verschenen, als waarschuwing tegen oorlogsdeelname bedoelde I Remember the Last War: ‘Er waren veel goede chirurgen tijdens de oorlog, maar er waren anderen die er alleen maar een mogelijkheid in zagen experimenten uit te proberen, eigen theorieën, op ernstig gewonde soldaten - op mannen die niet meer de kracht hadden hiertegen te protesteren. Er werd veel achtenswaardig plastisch chirurgisch werk verricht, maar de meesten van hen zagen er als de operatie achter de rug was, niet beter uit dan het monster van Frankenstein. Er waren artsen die dachten platvoeten te kunnen genezen. Ze probeerden hun experimenten uit op iedereen die zich eraan wilde onderwerpen, en ze deden hen zeker geen goed, maar maakten het veelal alleen maar erger. Constant werden botten verkeerd gezet en moesten ze weer opnieuw gebroken worden.’
Dit neemt echter niet weg dat zeker de patiënten met grove aangezichtsverwondingen alle reden hadden de plastisch chirurgen dankbaar te zijn. Hun gezichten zagen er na de vele operaties in het gros der gevallen ontegenzeglijk beter uit dan ervoor. Maar hierbij dient wel bedacht te worden dat ‘beter’ zich meer dan ooit een relatief begrip toonde. Verpleegster Ward Muir was zich daar terdege van bewust: ‘De chirurgie trekt op een bepaald moment de handen van hem af, en in zijn spiegel ziet hij nog steeds een kop als van een waterspuwer. Stel dat hij getrouwd is, of verloofd? Zou welke vrouw dan ook zo’n hoofd zonder aarzelende afkeer tegemoet kunnen treden? Zijn kinderen… Wel, elk kind zal schreeuwend van zo iemand wegrennen. Kinderen die voor je wegvluchten! Dat moet wel een ongelooflijk zwaar lot zijn om te dragen.’

Verminkt

En dat was het ook. Een man die direct onder de hoede van verpleegster Henriette Rémi viel, was de voormalig onderwijzer Lazé. Herstellend, maar voor altijd blind, gaf hij te kennen zijn vrouw en zoontje te willen ontmoeten. Op weg naar huis, vergezeld door Rémi, vroeg een kind aan zijn moeder wat er met die meneer mis was, waarop Lazé zelf antwoordde: ‘Kijk goed, kleintje, wat je ziet is oorlog.’ Hij wist niet hoezeer hij gelijk had. Hij dacht dat het kind het over zijn blindheid had, want niemand had hem ook maar iets verteld over de rest van zijn gezicht. Dat daar iets goed mis mee was werd hem pas duidelijk toen zijn eigen zoon uitriep, ‘Dat is papa niet!’, een mening waar niemand hem meer vanaf kon brengen. Terug in het hospitaal, overtuigd dat hij van mens monster was geworden, pleegde Lazé zelfmoord.
Veel van dergelijke gewonden zouden het ziekenhuis niet meer uitkomen. Medisch gezien waren zij genezen verklaard, maar hun uiterlijk bleef in de weg van een maatschappelijke terugkeer staan. Zij zouden hun dagen slijten als hulpje in de ziekenhuishouding of in de keuken.

Wat is Gezondheid?

De laatste twee vragen die gesteld moeten worden, zijn definitiekwesties. Bijvoorbeeld het begrip ‘gezondheid’ blijkt in een oorlogssituatie, en zeker ten tijde van de Eerste Wereldoorlog, waarin toch al ideeën over de gezondheid van ras en volk de ronde deden, nogal af te wijken van wat heden ten dage veelal daaronder wordt verstaan, en wat enerzijds met de tijd en anderzijds natuurlijk met het gememoreerde doel van de militaire geneeskunde te maken heeft. Een voorbeeld is de extreem-rechtse hoogleraar Max von Gruber, een fervent aanhanger van de rassenhygiëne. In zijn ogen was het niet van belang dat ‘wij onvolmaakten’ voortleefden, maar ‘dat de Duitser zich verwezenlijkte, te voorschijn kwam, zich bewees en voortleefde’. Oorlog - althans de zegenrijke oorlog, maar Von Gruber was toen hij dit neerschreef van de Duitse eindzege nog geheel en al overtuigd - was het probate middel om de gezondheid van het volk als geheel op een hoger plan te brengen. Weliswaar sneuvelden velen van de beste zonen van het vaderland, maar het daardoor geslagen gat zou eenvoudig weer opgevuld kunnen worden, als een weloverwogen voortplantingsprogramma zou worden ontwikkeld, uitgevoerd door de gezondste specimens van het Duitse volk. Ook kan gewezen worden op de geestverwante arts Schmidt-Gibichenfels die er in 1912 al op had gewezen dat oorlog niet meer als een vernietiger, maar als een grote gezondmaker gezien moest worden. Oorlog was niet alleen een mooie plek voor artsen om te werken, oorlog was zelf een arts. In de pers werden zijn ideeën omschreven als een ‘meesterwerk van de oorlogsethiek’, maar dat behoeft, nu heden ten dage in Nederland bepaalde ethici voor de herinvoering van de doodstraf blijken te pleiten, niet meer te verbazen.
Von Gruber en Schmidt waren misschien extreme, maar geen uitzonderlijke gevallen. De ethiek waarin het heil van het geheel, de natie, het volk, centraal stond, werd algemeen aanvaard. En dat heil was afhankelijk van de overwinning. Dus was het niet alleen de militaire, maar ook de medische taak van de arts om bij te dragen aan die overwinning. In deze optiek was er dan ook geen discrepantie tussen het militaire en het medische, maar voor ons onderwerp is het belangrijker op te merken dat vraagtekens gesteld kunnen worden bij de betekenis van een medische zorg gericht op een groot, mythisch geheel, voor een op het individu gerichte geneeskunde.

Wat is Vooruitgang?

Ook zal bij de vraag naar de relatie tussen oorlog en vooruitgang in de geneeskunde gevraagd moeten worden wat ‘vooruitgang’ inhoudt. De arts-patiënt relatie onderging in de jaren 1914-1918, en waarschijnlijk bij iedere oorlog van enige duur en omvang, een ‘Umwertung aller Werte’. Is in vredestijd, althans idealiter, de arts de vriend van de patiënt die zal proberen hem van zijn kwalen te verlossen, door de in eerste instantie militaire taak van de officier van gezondheid betekent in oorlogstijd genezing terugtocht naar het front. In veel gevallen werd en wordt deze terugtocht helemaal niet gewenst. Verblijf in het hospitaal was niet een noodzakelijk kwaad, maar een bevrijding. Bewijzen hiervoor zijn het grote aantal zelfverwondingen, het veelvuldig erger proberen voor te stellen van een verwonding of ziekte dan zij in feite waren, of pogingen een ziekte voor te spiegelen. Bekeken vanuit het oogpunt van menig soldaat, was de vooruitgang van de geneeskunde dus eerder een achteruitgang.
Bij deze ‘vooruitgang’ kan tevens de vraag gesteld worden of de technische volleerdheid waar iemand als Sauerbruch op wees, alles is wat een arts in huis moet hebben? Dreigt er niet het gevaar dat de constante overtreding in tijd van oorlog van in vredesdagen aanvaarde medisch-ethische regels, ook zijn effect op de houding van die arts op de uitoefening van zijn vak in na-oorlogse dagen zal hebben? Dreigt niet het gevaar dat in oorlogstijd onvermijdelijke en in zekere zin ook noodzakelijke zaken als afstomping en relativering van sterven en dood, een in vredesdagen onacceptabele onverschilligheid tot gevolg zullen hebben? Met andere woorden: zelfs als de arts als een volleerd technicus uit de oorlog tevoorschijn komt, betekent dat dan ook dat hij als een beter arts de wapenrok weer uittrekt? Dergelijke effecten van oorlog op soldaten zijn bekend, waarom zouden zij dan niet ook voor artsen kunnen opgaan?

Slot

Afsluitend kan geconstateerd worden dat oorlog zo’n beetje alle randvoorwaarden ontbeert die normaliter voor medisch wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk worden geacht zoals rust en tijd; de mogelijkheid van gedachteuitwisseling, zeker op internationaal niveau; de aanwezigheid van controlegroepen; zicht op de lange-termijn effecten en niet in het minst de controleerbaarheid en herhalingsmogelijkheid van veel experimententen. Het zijn opmerkingen die bij de vraag naar de medische waarde van de nazi-experimenten bon ton zijn, maar in feite ook voor de oorlogsgeneeskunde opgaan. De relatie tussen oorlog en vooruitgang in de geneeskunde is dan ook ten eerste in ieder geval niet zo helder als op het eerste gezicht lijkt; ten tweede lijkt de geneeskundige zorg in tijd van oorlog ook niet zo geschikt om voor vooruitgang in de geneeskunde in het algemeen te zorgen en ten derde: de in het begin van de lezing genoemde arts Van Dieren was misschien zo stom nog niet om de medische zorg in de door hem onder de loep genomen Eerste Wereldoorlog maar onbesproken te laten.

overzicht: